Internal Medicine · Cardiac Arrhythmia
室性心律失常
从室早到室速、室扑/室颤，核心是识别“宽 QRS”背后的室性风险，并优先判断血流动力学稳定性。
室早室速室颤
1. 室性期前收缩：提前出现的是宽大畸形 QRS
室早起源于心室。冲动不沿正常希氏束-浦肯野系统迅速下传，而是从心室肌向周围缓慢扩散，所以常见提前出现的宽大畸形 QRS，并伴继发性 ST-T 改变。
为什么常有完全代偿间歇
室早通常没有重置窦房结。窦房结仍按原节律发放下一个窦性冲动，因此室早前后两个窦性搏动的间隔常约等于两个正常 PP 间期。
危险性怎么看
有无器质性心脏病、是否反复/成对/成串、是否伴晕厥或心功能异常，比“只看一次室早”更重要。治疗首先处理诱因与基础心脏病。
视频 3 的对照法
先问“异常发生在 P 波还是 QRS 波？”：房早先出现异常 P；室早先出现宽大畸形 QRS。这一问能先把两类早搏分开。2. 室性心动过速：宽 QRS 心动过速首先要警惕它
室速是起源于希氏束以下特殊传导系统或心室肌的连续快速心律。教材将连续 3 个或以上室性搏动、频率 >100 次/分作为室速定义要点。QRS 通常宽大畸形，心室率多 100-250 次/分。
| 支持室速的线索 | 为什么有价值 |
|---|---|
| 房室分离 | 心房与心室不再由同一冲动顺序控制 |
| 心室夺获 | 某个窦性冲动恰好下传并“抢到”一次正常/较窄的心室激动 |
| 融合波 | 窦性冲动与室性冲动同时参与一次心室除极，形成介于两者之间的波形 |
| 器质性心脏病背景、既往心梗/心肌病 | 提高室速先验概率 |
治疗判断的第一问
先判断血流动力学是否稳定。不稳定的快速性心律失常优先考虑同步电复律；稳定时才进入病因、药物与进一步策略。这里是考试常把“病名题”变成“处理优先级题”的地方。教材截图｜《内科学（第10版）》第 209 页
3. 尖端扭转型室速：把“长 QT”作为危险提示词
尖端扭转型室速是多形性室速的特殊类型。复习时需要建立连接：QT 延长 → 早期后除极 → 触发活动 → 尖端扭转型室速风险。药物、电解质异常和某些遗传性离子通道病背景都是题目常给的线索。
药物题连接
抗心律失常药本身可有致心律失常作用；在 QT 延长、充血性心衰、合用洋地黄/利尿剂等场景，更要警惕持续性室速与尖端扭转型室速。4. 心室扑动与心室颤动：有效排血已经丢失
| 项目 | 心室扑动 | 心室颤动 |
|---|---|---|
| ECG | 大振幅、较规则的正弦样波，常难辨 QRS/ST/T | 波形、振幅、频率极不规则，无法辨认有效 QRS/ST/T |
| 本质 | 极快而相对规则的心室活动 | 极度混乱的心室电活动 |
| 临床后果 | 心室无有效排血，脉搏/心音消失，可迅速意识丧失、呼吸暂停、死亡 | |
教材截图｜《内科学（第10版）》第 209 页
5. 遗传性心律失常：考试中把它当作“离子通道病线索”
离子通道或调控通道蛋白变异导致除极/复极异常，可引起心律失常甚至猝死。教材列举长 QT、短 QT、Brugada、儿茶酚胺敏感性室速、早期复极等。题干若同时出现年轻、晕厥/猝死、家族史、特征 ECG，就要从一般“电解质/结构性心脏病”思路转向遗传性离子通道病。